LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC)

La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud pública importante que afecta aproximadamente al 10 % de la población adulta española y a más del 20 % de los mayores de 60 años. Se considera que está infradiagnosticada. En pacientes seguidos en atención primaria con enfermedades tan frecuentes como la hipertensión arterial o la diabetes, su prevalencia puede alcanzar el 35-40 %.

En la ERC existe pérdida progresiva de la capacidad renal de cumplir sus funciones, entre otras, la función excretora. La función renal se reduce debido a la pérdida de nefronas inducida por diversas causas, la más frecuente de las cuales es la afectación renal de la diabetes, seguida por la hipertensión arterial, las glomerulonefritis y la poliquistosis.

FACTORES DE RIESGO EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Existe una serie de factores de riesgo que facilitan el desarrollo de la ERC, y también su progresión una vez comienza a aparecer:

  • Edad avanzada
  • Aumento de lípidos en sangre
  • Raza negra
  • Sobrepeso
  • Sexo masculino
  • Anemia
  • Diabetes mellitus
  • Nacimiento con bajo peso
  • Hipertensión arterial
  • Tabaquismo
  • Albúmina baja en sangre
  • Ácido úrico alto en sangre
  • Presencia de albúmina en orina
  • Fósforo alto en sangre

SÍNTOMAS Y GRADOS DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

A lo largo de la evolución de su ERC, el paciente puede presentar una serie de signos y síntomas derivados de la pérdida funcional progresiva: hipertensión arterial, hinchazón de piernas e impacto sobre los diversos órganos y sistemas del exceso en sangre de urea y otras toxinas que el riñón no puede eliminar: hipertrofia del corazón, arritmias, anemia, alteraciones neurológicas, gastrointestinales y endocrinas, acidosis y alteraciones del metabolismo del calcio-fósforo, enfermedad ósea, etc. Estas manifestaciones dependen de la velocidad de instauración de la ERC y de su estadio evolutivo. Normalmente no se producen síntomas durante el período de disminución de la reserva funcional renal, que es el estadio inicial de la ERC. En esta fase se pierden nefronas funcionantes, como «soldados en una batalla», y las que quedan aumentan su función de modo compensador, manteniéndose de este modo el equilibrio de fluidos y electrolitos. El paciente suele permanecer asintomático.

El grado de ERC que una persona tiene se mide según el nivel de filtrado glomerular (FG) y según las alteraciones renales que se detecten en el análisis de orina.

Una persona sana tiene un FG superior a 90 y una orina normal (cantidad y composición). Cuando hay alteraciones en la orina (proteínas o sangre) y el FG aún es superior a 90, el paciente tiene una ERC de grado 1, y si el FG ha bajado un poco (entre 60 y 90), tiene una ERC de grado 2. Cuando el FG baja de 60, ya hablamos de insuficiencia renal crónica (IRC; la función es insuficiente), y la ERC es de grado 3 (entre 30 y 60), 4 (entre 15 y 29) o 5 (inferior a 15). Cuando un paciente tiene una ERC de grado 5 y entra ya en un programa de diálisis, decimos que tiene ERC 5D.

Los diversos grados de ERC se detallan en la siguiente tabla.

Con mucha frecuencia, la ERC se acompaña de un aumento en la excreción urinaria de albúmina, que siempre es patológico y se asocia tanto a progresión de la ERC como a aumento del riesgo cardiovascular. Se define como grado A1 la ausencia de albuminuria o su presencia en una concentración inferior a 30 mg por cada gramo urinario de creatinina. Cuando la concentración es entre 30 y 300 mg/gramo, hablamos de grado A2, o albuminuria elevada, y cuando es superior a 300 mg/gramo, se trata de albuminuria de grado A3, muy elevada, y siempre asociada a un importante riesgo cardiovascular y de progresión de la ERC.

DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

El diagnóstico suele ser casual, cuando se detecta un aumento de urea o de creatinina en una analítica de sangre rutinaria. Cuando el FG ha caído por debajo de 60 ml/minuto (ERC de grado 3 o superior), se denomina IRC. 

La estrategia diagnóstica en la IRC pretende estimar el FG, así como determinar la causa de la ERC y la repercusión que haya podido tener en los diversos órganos. La reducción del FG indica insuficiencia renal, y su estabilidad durante un período largo traduce cronicidad. Es habitual que esta reducción del filtrado se acompañe de elevación de urea y de fósforo, y de descenso del calcio y bicarbonato plasmáticos, y con frecuencia se encuentra una cantidad excesiva de albúmina en la orina, e incluso hematuria. La presencia de anemia es constante. El paciente con frecuencia presenta poliuria, sobre todo nicturia.

Las pruebas de imagen destinadas a valorar el tamaño de los riñones son útiles en el diagnóstico de sospecha de la IRC. La más útil es la ecografía, en la que se puede observar una estructura y un tamaño renal alterados. En ocasiones, tras la exploración física, analítica y ecográfica, el nefrólogo puede indicar una biopsia renal, para aclarar el origen de la ERC.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

El tratamiento de los pacientes con ERC tiene como objetivo disminuir las complicaciones y mejorar la supervivencia a largo plazo, ya que permite identificar precozmente causas reversibles, disminuir la velocidad de progresión, disminuir la morbi-mortalidad cardiovascular asociada y preparar al paciente de forma adecuada para la diálisis en caso de que esta sea necesaria.

Aunque es un tema controvertido, se sugiere que la restricción proteica retrasa la progresión de la ERC. Este concepto no es aplicable a los pacientes con poliquistosis renal, pero la restricción proteica es especialmente beneficiosa en la nefropatía diabética.

Una dieta baja en proteínas es especialmente útil en pacientes con ERC de grado 4 y 5, aunque pierde importancia si el paciente tiene una presión arterial muy bien controlada. La dieta baja en proteínas puede causar malnutrición, por lo que se debe aportar entre 0,6 y 0,8 g/kg/persona/día en aquellas personas con insuficiencia renal moderada-grave o grave, y valorar periódicamente algunos parámetros corporales y bioquímicos o niveles de linfocitos. Por otro lado, la dieta debe contener 35-40 kilocalorías por kilo de peso y día, y de ellas al menos la mitad en forma de hidratos de carbono.

Con una dieta baja en proteínas la producción ácida se reduce, pero, a pesar de ello, en situación de IRC avanzada el riñón no es capaz de producir el bicarbonato necesario para reponer lo que se va perdiendo y es necesario reponerlo como suplemento (3-4 g diarios en forma de sellos orales o agua bicarbonatada).

La sal de la dieta suele limitarse para controlar el exceso de líquidos y la hipertensión arterial. Sin embargo, la pérdida de capacidad de diluir la orina asociada a la IRC implica que sea necesario un mínimo de ingesta de sal para garantizar que el paciente pueda eliminar, por ejemplo, 2 l de agua; en caso contrario, se retiene agua y se produce hiponatremia.

El control del balance fosfocálcico es imprescindible para prevenir el hiperparatiroidismo secundario, y se deben mantener sus valores en rango según el grado de insuficiencia renal del paciente. Cuando la excreción urinaria de fósforo es inferior a 700 mg/día, comienza a producirse hiperfosforemia y estímulo de la secreción de hormona paratiroidea (PTH). En este momento, se debe hacer hincapié en la restricción de alimentos ricos en fósforo y, si fuese necesario, asociar quelantes y vitamina D.

Las personas con ERC tienen un riesgo cardiovascular mucho más alto que la población general y es esencial luchar contra todos los factores que aumentan ese riesgo. El abandono del tabaquismo es un objetivo terapéutico esencial en los pacientes con ERC.

La mayoría de los pacientes con IRC presentan anemia por el déficit relativo de síntesis renal de eritropoyetina. El tratamiento específico mejora la supervivencia, disminuye la morbilidad y aumenta la calidad de vida tanto en pacientes en diálisis como en prediálisis.

COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

A medida que progresa la enfermedad renal, el trastorno de las funciones de los riñones da lugar a complicaciones que afectan prácticamente a todos los órganos y sistemas.

La prevención y el tratamiento de las complicaciones es esencial para ralentizar la progresión de la IRC y mantener la calidad de vida de los pacientes.

Las complicaciones más frecuentes asociadas a la ERC son:

Hiperpotasemia

La hiperpotasemia es una complicación frecuente de la ERC, más cuanto más avanzada es esta.

Sus síntomas son diversos, con variabilidad entre los pacientes. Puede cursar sin síntomas, pero si el potasio aumenta mucho pueden detectarse manifestaciones musculares (debilidad muscular, parálisis de las extremidades, incluso parada respiratoria). Su manifestación clínica más grave son las alteraciones cardíacas en forma de arritmias. Pueden no estar presentes en el momento del diagnóstico y aparecer de manera brusca, con riesgo para la vida del paciente.

Es necesario prevenir la hiperpotasemia controlando las cifras en la analítica habitual, adaptando la dieta y añadiendo tratamiento preventivo cuando sea necesario.

Acidosis metabólica

Los trastornos del equilibrio ácido-base son complicaciones importantes en pacientes con ERCen grado avanzado. Al no existir una adecuada excreción de ácidos y una producción disminuida de bicarbonato, se produce una alteración paulatina del equilibrio ácido-básico, ocasionando lo que se conoce como acidosis metabólica crónica. Esta acidosis tiene efectos negativos en el corazón y los huesos.

Trastornos del equilibrio fosfocálcico

Los trastornos del metabolismo del calcio y del fósforo pueden manifestarse ya en la ERC en grado 3 y dar como resultado hiperparatiroidismo secundario y trastornos óseos que globalmente se denominan osteodistrofia renal.

Los pacientes con ERC carecen de vitamina D activa y tienen retención de fosfato, lo que produce hipocalcemia y hiperfosforemia. La deficiencia de calcio estimula la liberación de la PTH, que estimula la salida de calcio de los huesos. Con el tiempo, las glándulas paratiroideas se hiperactivan y cada vez segregan mayores cantidades de PTH. Este trastorno, conocido como hiperparatiroidismo secundario, causa importantes daños óseos, que provocan dolor de huesos, deformidades y un mayor riesgo de sufrir fracturas. El hiperparatiroidismo secundario anula la eritropoyesis y contribuye a la anemia en los pacientes con ERC. Por otra parte, promueve la calcificación de los vasos sanguíneos, que a su vez aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular.

Las estrategias para prevenir y tratar el hiperparatiroidismo secundario y los trastornos óseos abarcan la restricción del fósforo en la dieta, la administración de vitamina D en diversas formas, el uso de quelantes del fosfato y el uso de medicamentos que inhiben la secreción de PTH como los calcimiméticos.

Hipertensión arterial

Como complicación, la hipertensión arterial puede manifestarse incluso en pacientes con ERC de grado 2. Los efectos adversos asociados a la hipertensión no controlada son muy relevantes e incluyen progresión acelerada de la ERC, desarrollo precoz y progresión más rápida de la enfermedad cardiovascular y mayor riesgo de accidente cerebrovascular.

El objetivo de control será una presión arterial inferior a 140/90 mmHg en pacientes sin albuminuria o proteinuria, y una presión inferior a 130/80 mmHg en pacientes que pierden proteínas por la orina.

El tratamiento antihipertensivo comprende cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacológico. Los fármacos de primera elección para tratar la hipertensión asociada a la ERC son los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y los bloqueadores del receptor de la angiotensina. Estas dos familias de antihipertensivos son capaces de disminuir la presión arterial, reducir la albuminuria y enlentecer la progresión de la ERC.

Enfermedad cardiovascular

Las enfermedades del corazón y de los vasos sanguíneos principales constituyen la principal causa de morbilidad y mortalidad en los pacientes con ERC en cualquiera de sus grados.

A lo largo de la evolución de su ERC, el paciente presenta una serie de signos y síntomas derivados de las pérdidas funcionales progresivas. La mejor manera de prevenir la enfermedad cardiovascular es la prevención de los problemas que favorecen su desarrollo, como la anemia, la presión arterial alta y los problemas con el nivel de calcio o fósforo.

Los episodios de insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con ERC que aún no está muy avanzada se tratan con restricción de sal y diuréticos. Los diuréticos suelen ser eficaces aun cuando la función renal esté muy reducida, aunque pueden necesitarse dosis más elevadas. En ocasiones, puede ser necesaria la diálisis para controlar la insuficiencia cardíaca. La hipertensión moderada o grave debe tratarse para evitar su efecto nocivo sobre la función renal y cardíaca.

Anemia

La anemia prácticamente es inexistente en la ERC de grados 1 y 2, cuando la producción de la hormona eritropoyetina por parte de los riñones está aún conservada. Esa producción y liberación de eritropoyetina va disminuyendo a medida que la ERC avanza. Algunos pacientes con ERC de grado 3, buena parte de los pacientes con ERC de grado 4 y más del 95 % de los pacientes con ERC grados 5 y 5D presentan anemia por deficiencia en la producción de la eritropoyetina.

Otros factores que pueden contribuir a la anemia son la deficiencia de hierro, la menor vida de los glóbulos rojos en presencia persistente de una urea elevada en sangre, hemorragias gastrointestinales, hiperparatiroidismo grave, malnutrición proteica e inflamación.

El tratamiento específico es la eritropoyetina recombinante humana (EPO), que mejora la supervivencia, disminuye la morbilidad y aumenta la calidad de vida tanto en pacientes en diálisis como en prediálisis. Por otro lado, es esencial mantener adecuadamente los depósitos de hierro en el organismo, administrándolo en caso necesario.

Neuropatía

La neuropatía se asocia habitualmente a la ERC. Los síntomas relacionados con la disfunción nerviosa aumentan su frecuencia y gravedad cuando la enfermedad renal progresa hacia la fase más avanzada.

Los síntomas del sistema nervioso central asociados a una reducción de la función renal incluyen fatiga, dificultad para concentrarse, problemas de memoria y trastornos del sueño. Cuando están afectados los nervios periféricos, los pacientes pueden manifestar sensaciones anómalas como prurito y escozor, y calambres o debilidad muscular.

Otros síntomas de neuropatía incluyen trastornos del ritmo cardíaco y variaciones de la presión arterial. El desarrollo y la progresión de síntomas neurológicos pueden indicar la necesidad de iniciar un tratamiento de sustitución renal con diálisis. Algunos de los síntomas referidos pueden mejorar con la diálisis.

Malnutrición

El estado nutricional es uno de los principales factores tratables que afectan al pronóstico y evolución de los pacientes con ERC. Los pacientes con ERC corren el riesgo de sufrir malnutrición, asociada a una mayor morbimortalidad. La malnutrición importante es mucho más frecuente en pacientes con ERC de grado 5 y, especialmente, 5D.

Diversos factores de la enfermedad renal aumentan el riesgo de malnutrición, incluyendo las restricciones de la dieta, los trastornos del metabolismo proteico y energético, los desequilibrios hormonales, la proteinuria, la pérdida de apetito y la sensación alterada del gusto relacionada con el empeoramiento de la función renal.

Un aporte elevado dietético de proteínas en el paciente con ERC conlleva acumulación de toxinas urémicas, que predispone a la anorexia urémica y a la disminución de la ingesta alimentaria, pero su ingesta insuficiente puede llevar también a diversos grados de malnutrición. Se sugiere una ingesta proteica entre 0,6 y 0,8 g por kilo de peso y día en pacientes adultos con insuficiencia renal moderada-grave o grave sin evidencia ni riesgo de malnutrición.

Complicaciones propias del diabético

La diabetes mellitus ha pasado de ser una causa frecuente de nuevos casos de nefropatía diabética terminal a convertirse en la causa aislada más importante. En la diabetes juvenil o tipo 1, la mortalidad asociada a la ERC está descendiendo debido al mejor control glucémico, tras demostrarse la menor incidencia de nefropatía y de progresión de la misma. En la diabetes del adulto o tipo 2, la mortalidad cardiovascular ha ido descendiendo por el mejor control de los factores de riesgo asociados y con ello se ha prolongado mucho la supervivencia del paciente, con lo que se va produciendo un aumento progresivo de los casos de ERC y de sus complicaciones. El paciente tiene más «tiempo» para desarrollar ERC.

El tratamiento en este tipo de pacientes debe abordar los factores de riesgo coronario individuales, y las estrategias clínicas mejorar las medidas preventivas y el tratamiento de la enfermedad coronaria, la retinopatía y la enfermedad vascular periférica.

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