Déficit de hierro

En la población general, la deficiencia de hierro es debida a un aporte insuficiente o a pérdidas (fundamentalmente gastrointestinales). Ello limitará el proceso eritropoyético en la médula ósea.

En el caso de los pacientes con ERC, hay que sumar otros factores, como la punción repetida de venas para la realización de analíticas, las pérdidas gastrointestinales por pequeñas hemorragias que pasan desapercibidas, la toma de algunos medicamentos como antiagregantes (o anticoagulantes), la mayor facilidad para el sangrado y los hematomas, las pérdidas sanguíneas en las líneas y el dializador durante la diálisis, la mala absorción, la dieta limitada, la anorexia y el estado inflamatorio.

La deficiencia o déficit de hierro puede ser absoluto (falta de ingesta en la dieta, falta de absorción en el tubo digestivo o pérdidas por hemorragias) o bien relativo o funcional, por una deficiente capacidad para utilizar el que se tiene en cantidades normales o incluso aumentadas en los depósitos corporales. La causa más frecuente de anemia por déficit funcional de hierro es la que se produce en situaciones de inflamación, infección o enfermedades diversas, en las que el hierro no se puede utilizar adecuadamente en la fabricación de los glóbulos rojos.

INDICADORES DE DÉFICIT DE HIERRO

Los depósitos corporales de hierro se miden fundamentalmente con la ferritina, que debe ser superior a 100 µg/l: valores bajos de ferritina sugieren con claridad que el paciente presenta deficiencia absoluta en los depósitos de hierro. Su mayor limitación es que con frecuencia está falsamente elevada en situaciones de infección o inflamación, sin que ello indique que el individuo presente una deficiencia real de hierro. Se trata de una «falsa» elevación que la inhabilita como buen indicador en esas situaciones. Por otro lado, una ferritina normal (depósito de hierro normal) no nos indica nada sobre la capacidad de utilización de ese hierro. Para ello medimos otro parámetro, el índice de saturación de la transferrina (IST). El IST mide el hierro disponible para la fabricación de glóbulos rojos y siempre debe estar por encima del 20 %. Una IST inferior al 20 % indica que la médula ósea no dispone del hierro suficiente para crear glóbulos rojos.

Cuando se tiene una anemia por falta de hierro, sea una falta absoluta o una falta funcional, la hemoglobina medida en la sangre es baja y los glóbulos rojos, escasos, son de menor tamaño del habitual (microcíticos) y con menor contenido del habitual en hemoglobina (hipocromos). Cuando la anemia es por falta de eritropoyetina, pero el contenido de hierro es normal, los glóbulos rojos son escasos, pero de tamaño y contenido de hemoglobina normales: la anemia es normocítica y normocrómica.

ANEMIA Y ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Además de todo lo que conlleva la existencia de una deficiencia de hierro, la anemia tiene efectos nocivos, especialmente en pacientes con ERC, que incluyen: una utilización reducida del oxígeno, con todo lo que ello significa: un aumento del gasto cardíaco en un intento de compensar esa mala utilización del oxígeno (aumenta la frecuencia cardíaca, el trabajo del corazón y su exigencia, con el consiguiente engrosamiento indeseable de sus paredes), un aumento de la progresión de la propia ERC, y problemas especialmente frecuentes de pérdida de la capacidad de concentración y comprensión, de la libido y del deseo sexual. Todos estos problemas pueden llevar con frecuencia a la necesidad de hospitalización por complicaciones, a un aumento en el número y gravedad de los eventos cardiovasculares y cerebrovasculares, y, globalmente, a un grave deterioro de la calidad de vida, además de, naturalmente, a un aumento de la mortalidad.

DIAGNÓSTICO Y SINTOMATOLOGÍA

En el paciente con ERC, una gran cantidad de los síntomas que pueden deberse a la anemia también puede producirlos el déficit de hierro y, por otro lado, la existencia de una IRC por sí misma. Es decir, los problemas cognitivos de función mental y concentración, la reducción de la capacidad de trabajo, ejercicio y movilidad, la fatiga, el cansancio y la somnolencia, la sensibilidad aumentada al frío, la palidez y la falta de aire pueden deberse a la anemia, el déficit de hierro o la propia ERC, habitualmente a una combinación de dos de estos factores, o a los tres juntos. Como hemos referido en secciones anteriores, el diagnóstico de la anemia se basa en la medición de la hemoglobina en sangre, que está baja, el déficit absoluto de hierro en la ferritina en sangre, que está baja, y el déficit de utilización de hierro en el IST, que también está bajo.

SÍNDROME CARDIO-RENAL

Los pacientes con ERC presentan con frecuencia problemas cardíacos, especialmente insuficiencia cardíaca. Hasta un 70 % de los pacientes con ERC avanzada en diálisis presentan insuficiencia cardíaca asociada. Y al revés, hasta el 10 % de los pacientes con insuficiencia cardíaca presentan ERC, porcentaje que sube al 30 % en los pacientes que sufren episodios de insuficiencia cardíaca aguda, tan habituales. Es lo que se denomina el síndrome cardio-renal. La anemia por deficiencia de hierro ocurre tanto en la ERC como en la insuficiencia cardíaca.

Existe un riesgo cardiovascular muy aumentado ante la acumulación de los diversos elementos: deficiencia de hierro, anemia, ERC e insuficiencia cardíaca, o lo que es lo mismo, el síndrome cardio-renal asociado a déficit de hierro o anemia. Esta combinación tiene efectos muy negativos en la salud, la calidad de vida y la esperanza de vida de estos pacientes.

TRATAMIENTO DE LA ANEMIA EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Uno de los tratamientos consiste en administrar agentes estimuladores de la eritropoyesis (AEE). El tratamiento con AEE está indicado en todo paciente con ERC, en diálisis o trasplantado renal, con una hemoglobina < 10 g/dl. Los niveles objetivo de hemoglobina que conseguir son 10-12 g/dl tanto en prediálisis como en diálisis.

Antes de iniciar dicho tratamiento deben asegurarse unos depósitos de hierro adecuados. En pacientes en prediálisis y diálisis peritoneal, el tratamiento con hierro oral puede ser suficiente. En caso de intolerancia o ineficiencia del tratamiento oral, se intentará ferroterapia endovenosa. En pacientes en hemodiálisis, la vía de elección es la endovenosa, debido a la mala absorción de hierro oral.

Las complicaciones más frecuentes asociadas al tratamiento con AEE son la hipertensión arterial y un leve aumento del riesgo de trombosis del acceso vascular. Uno de los tratamientos alternativos para la anemia de origen renal es el mantenimiento de una diálisis «adecuada», dado que las toxinas urémicas regulan negativamente la producción de la hormona llamada EPO e inhiben la eritropoyesis en individuos con ERC.

Se evitará en lo posible el uso de transfusiones en los pacientes con ERC, especialmente en aquellos en lista de espera de trasplante renal, ya que pueden inducir la creación de anticuerpos y aumentar el riesgo de rechazo.

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