Nefrología

LA HIPERFOSFOREMIA Y LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Las alteraciones en el metabolismo fosfocálcico son una causa importante de morbilidad y de disminución de la calidad de vida en el paciente con ERC, así como predictores independientes de mortalidad, especialmente de causa cardiovascular.

El grupo de trabajo Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) recomienda designarlo como «alteración óseo-mineral asociada a la ERC», integrando todas las alteraciones bioquímicas, esqueléticas y calcificaciones extraesqueléticas que ocurren como consecuencia de las alteraciones del metabolismo mineral en la ERC.

La hiperfosforemia constituye una de las alteraciones metabólicas más precoces y significativas de la ERC, especialmente a partir del grado 3. Se produce porque el riñón se vuelve incapaz de eliminar fósforo. Además, el aumento de PTH y otras alteraciones metabólicas propias de la ERC avanzada promueven la salida de fósforo desde los huesos hacia el torrente circulatorio. Se produce, por tanto, un balance «positivo» de fósforo, que busca reservorios indeseables para el paciente, como los tejidos blandos o los vasos sanguíneos.

Se ha investigado mucho, y se continúa investigando, para entender los mecanismos por los que la hiperfosforemia se asocia a problemas cardiovasculares y aumento de mortalidad. Parece que el punto clave es su capacidad para estimular la calcificación en el corazón y los vasos sanguíneos. Ese estímulo es directo e indirecto a través de la disminución que induce de vitamina D activa y del aumento del calcio y la PTH.

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA HIPERFOSFOREMIA

Según las guías de tratamiento nacionales e internacionales, resulta muy aconsejable para evitar complicaciones mantener unas cifras adecuadas de calcio, fósforo, PTH y vitamina D, tal y como se sugiere en la siguiente tabla.

Los pacientes con ERC grados 1 y 2 se mantienen fácilmente en esas cifras sin tratamientos específicos, por lo que solo son aconsejables algunas recomendaciones generales:

• Dieta. Los pacientes con discreta pérdida de la función renal ya presentan cierta retención de fósforo, con descensos no detectables del calcio total y aumento de PTH si son sometidos a una sobrecarga de fósforo, por lo que debe comenzarse con una discreta restricción, limitando los alimentos con alto contenido en fósforo. No se restringirá la ingesta de proteínas. Debe detectarse la posible acidosis metabólica y corregirla para evitar la pérdida de masa ósea y muscular.
• Calcio. Es imprescindible un aporte suficiente de calcio para no estimular la PTH, entre 15-20 mg por kilo y día. La cantidad recomendada diaria en la población general varía según la edad y el sexo, pero se considera como límite máximo aconsejable hasta 2 g al día.
• Vitamina D. En pacientes con niveles bajos de vitamina D en sangre, es aconsejable su suplementación en forma inactiva (calcifediol), porque el riñón funciona lo suficiente como para hidroxilarla a la forma activa.

En pacientes con ERC de grado 3, solo debe limitarse la ingesta de alimentos con contenido desproporcionado en fósforo respecto al contenido proteico, pues muchos pierden apetito hacia las proteínas a medida que avanza la ERC. En caso de deficiencia de vitamina D, se propondrán suplementos para conseguir valores óptimos. En el caso de que se mantengan niveles elevados de fosforemia, se puede comenzar ya en el paciente con ERC grado 3 con quelantes o captores de fósforo con las comidas, limitando el uso de preparados basados en calcio como acetato o carbonato cálcico, por el riesgo de calcificaciones vasculares, y priorizando el uso de fármacos quelantes del fósforo.

En los pacientes con ERC grado 4, con FG inferior a 30, la elevación de PTH es más grave y rápida, por lo que se debe ser más estricto en la dieta y el tratamiento. La restricción de fósforo será algo mayor, intentando mantener una ingesta proteica superior a 0,6 g por kilo y día para asegurar una nutrición adecuada. En caso de no conseguir buen control con las indicaciones realizadas, debe reforzarse el consejo dietético en la consulta de ERC avanzada. En cuanto a la vitamina D, la conversión por el riñón a las formas activas está disminuida, con lo que es mejor tratar con vitamina D activa o sus análogos (calcitriol o paricalcitol), especialmente si la PTH ya está elevada. Comienza a ser difícil mantener una fosforemia normal a pesar de la dieta. Con frecuencia es necesario asociar varios quelantes.

En la ERC de grado 5, la restricción de fósforo será más estricta, cuidando no comprometer una adecuada nutrición. Es en este punto cuando los fármacos quelantes de fósforo se hacen necesarios en prácticamente todos los pacientes. Ref Kdigo.