Nefrología

Todos los pacientes con ERCA deben ser considerados y valorados para recibir un trasplante renal, debido a que este ofrece una mejor calidad y una mayor esperanza de vida que la diálisis. El trasplante no será viable en aquellos pacientes en los que exista una contraindicación absoluta.

Las personas que reciben un trasplante renal antes de tener que empezar diálisis (trasplante anticipado), bien sea de donante fallecido o de donante vivo, tienen una mejor supervivencia con respecto a las que iniciaron diálisis en el momento de recibir el trasplante. Por ello, el trasplante anticipado debe ofrecerse a todos aquellos pacientes que tengan la posibilidad de un donante renal vivo. Desde la fase del proceso de decisión en consulta de ERCA se le comentará esta opción al paciente y a su familia, tratando con total transparencia de encontrar la mejor opción.

En el caso de donante cadáver, el trasplante anticipado también sería una opción ideal para todos los candidatos, pero la escasez de donantes fallecidos hace que normalmente la lista de espera dé prioridad a los que llevan tiempo en diálisis.

EVALUACIÓN PRETRASPLANTE

El aumento de supervivencia y calidad de vida esperables tras el trasplante renal hacen necesaria una evaluación intensiva que identifique (y ayude a superar) posibles dificultades que desaconsejen incluir a un paciente determinado en lista de trasplante.

Los objetivos fundamentales de la evaluación pretrasplante renal son:

• Asegurar que es técnicamente factible.
• Asegurar que las posibilidades de supervivencia del paciente no van a comprometerse por el trasplante.
• Asegurar que la supervivencia del riñón no está limitada por una probable muerte prematura.
• Asegurar que el trasplante no va a empeorar enfermedades preexistentes.
• Identificar qué medidas deben tomarse para minimizar complicaciones pre y posoperatorias, incluidas posibles técnicas quirúrgicas que faciliten la existencia de un sistema vascular y urinario adecuados para el implante.
• Informar a los receptores de los riesgos y beneficios esperables.

El mejor momento para evaluar a un potencial candidato a trasplante renal es cuando se encuentra en seguimiento estable en la consulta de ERCA.

No debe estudiarse como potencial receptor ni demasiado pronto (de modo que permanezca un tiempo demasiado prolongado en lista de espera antes de iniciar diálisis con una función renal suficiente) ni demasiado tarde (de modo que ya haya requerido tratamiento sustitutivo en el momento de finalizar el estudio). Este momento coincide en buena parte de los pacientes con un FG estimado entre 15 y 20 ml/min.

Se realizará una evaluación general de toda su historia clínica. En particular, de la historia de su enfermedad renal (por ejemplo, trasplantes previos o diálisis) y antecedentes de otras enfermedades. También se realizará una exploración física global.

En todo candidato a trasplante renal se realizará una evaluación respiratoria, cardiológica, digestiva, vascular y urológica, además de andrológica (en el varón) y ginecológica (en la mujer).

La evaluación de las potenciales infecciones activas o latentes y de la situación de las defensas es esencial. Esta evaluación «inmunológica» tratará de determinar el riesgo de rechazo antes del trasplante, con el fin de guiar adecuadamente el mejor tratamiento inmunosupresor. En concreto, se realizará un «tipaje» y una «determinación de anticuerpos», dos análisis sofisticados y complicados, pero que se hacen de manera rutinaria en todo candidato.

El estudio del receptor potencial del trasplante debe dirigirse a conseguir el trasplante renal, no a contraindicarlo. Excepciones a esta regla general, y que hacen imposible el trasplante, son:

1. Cualquiera que contraindique una cirugía prolongada con anestesia general (valoración del anestesista).
2. Imposibilidad técnica de llevar a cabo un implante renal con garantías (valoración del cirujano de trasplante).
3. Incapacidad del paciente o sus familiares de responsabilizarse de la toma de la medicación necesaria y la realización de las visitas necesarias después del trasplante (valoración psicológica y psiquiátrica).
4. Enfermedades graves del corazón que no se puedan solucionar (valoración del cardiólogo).
5. Enfermedad pulmonar grave a pesar de tratamiento y que desaconseje la cirugía o el posterior tratamiento inmunosupresor.
6. Insuficiencia hepática crónica avanzada con imposibilidad de trasplante.

SEGUIMIENTO Y LISTA DE ESPERA

Si el paciente no dispone de donante vivo, se incluirá en la lista de trasplante renal de donante cadáver tan pronto finalice el estudio inmunológico. Así, será posible tomar decisiones de pauta inmunosupresora con todos los elementos de juicio necesarios.

El contacto fluido entre el nefrólogo responsable del centro trasplantador y el del centro que deriva al paciente (y que ha estado al frente del tratamiento de su enfermedad renal desde el principio) permitirá conocer la situación actualizada de los pacientes en lista de espera.

Normalmente, deberían revisarse en consulta anualmente todos los pacientes incluidos en lista de espera de trasplante. Esta periodicidad puede verse incrementada (cada 6 meses) ante determinadas situaciones, como pacientes frágiles o pluripatológicos.

EL DONANTE VIVO

Los objetivos fundamentales de la evaluación del potencial donante renal vivo son asegurar que:

1. La donación es libre, consciente y desinteresada. Implica, entre otros requisitos, que el donante no padece trastornos cognitivos o emocionales activos o que interfieren en la toma de esta decisión, goza de una capacidad intelectual y un nivel de comunicación que le permiten entender la información sobre riesgos y beneficios, no está sometido a presiones externas y no busca recompensas materiales de ningún tipo.
2. El donante posee unos riñones normales y el riesgo que tiene de desarrollar nefropatía a largo plazo es reducido: actualmente presenta una función renal normal y suficiente para la donación y está libre de cualquier alteración renal analítica o estructural significativa; no presenta nefropatías heredofamiliares que puedan desarrollarse posteriormente y pueden descartarse procesos o alteraciones que incrementen el riesgo de enfermedad renal en el futuro, como la hipertensión arterial mal controlada o la diabetes.
3. El donante no presenta otras enfermedades o alteraciones que puedan incrementar el riesgo quirúrgico o anestésico, verse perjudicadas por disponer de un solo riñón o transmitirse al receptor (cáncer o infecciones).
4. El receptor cumple los requisitos necesarios para recibir un trasplante: no presenta contraindicaciones, y su pronóstico vital (y de rehabilitación) es razonablemente bueno y mejorará de forma relevante con el procedimiento.
5. El trasplante es posible desde el punto de vista técnico con un riesgo aceptable: hay vasos y vías urinarias apropiados en donante y receptor y no hay incompatibilidad entre ellos. Existe, en la actualidad, la posibilidad de utilizar un donante vivo en un receptor incompatible, aplicando tratamientos previos o haciendo un trasplante cruzado con otra pareja disponible y con la que se puedan intercambiar los riñones (trasplante «cruzado»).

EL TRASPLANTE

Tras la llamada, el paciente llegará al hospital donde se le realizarán las pruebas finales y, habitualmente, una «prueba cruzada» que permitirá confirmar que no se producirá un rechazo grave inmediato tras el implante del riñón disponible. En las siguientes horas se preparará y se procederá al implante renal en el quirófano bajo anestesia general.

Lo habitual es hacerlo en la fosa ilíaca derecha (la parte inferior derecha del abdomen), de modo que los riñones propios, que ya no funcionan, no se suelen extirpar ni manipular, y el riñón trasplantado queda en la región anterior e inferior derecha (a veces izquierda) del abdomen y puede palparse posteriormente con la mano.

EL PROTOCOLO DE TRATAMIENTO

La combinación de los diversos agentes inmunosupresores constituye el protocolo de inmunosupresión, que se prescribe en el receptor del riñón desde varias horas antes del trasplante y durante toda la vida del órgano. Aunque los detalles específicos de protocolos y pautas de inmunosupresión varían entre las diferentes unidades de trasplante, los principios generales son comunes a todas ellas.

En la mayoría de los pacientes se prescriben tres fármacos diferentes con mecanismos de acción distintos para prevenir el rechazo. Las dosis y los niveles de fármaco en la sangre se van controlando para asegurar una protección adecuada. En un alto porcentaje de receptores de trasplante, en las horas previas al implante, se realiza un tratamiento de inducción para facilitar una protección adicional frente a episodios de rechazo agudo o crónico.

• La pauta de inmunosupresión es preventiva: pretende impedir el desarrollo de rechazo agudo o crónico. Por tanto, no se prescribe como tratamiento de una entidad o patología, sino para mantener una función adecuada del riñón, sin que el cuerpo lo rechace.
• Por otro lado, es crónica, es decir, debe recibirse siempre, desde horas antes del implante del riñón hasta que el órgano deje de funcionar o el receptor fallezca.
• La pauta es combinada, con diversos fármacos y preparados que bloquean o modulan los distintos mecanismos que pueden producir un rechazo.
• Por otro lado, y de modo creciente en los últimos años, la pauta debe individualizarse, de modo que se prescriba a cada receptor de trasplante los fármacos que mejor se adapten a sus características y a las del riñón trasplantado, así como a la evolución a corto y largo plazo, así como a las complicaciones que puedan desarrollarse.
• Finalmente, la pauta inmunosupresora es dinámica, y va ajustándose en función de las necesidades de potencia y manejo de los efectos secundarios. Después de los primeros meses, el tratamiento habitual de mantenimiento se basa en la reducción de las dosis de estos fármacos (incluso suspensión de alguno de ellos), con el fin de mantener esa protección frente al rechazo evitando que el exceso de fármacos reduzca las defensas hasta poner al paciente en riesgo de infecciones graves o tumores.

Además de los fármacos frente al posible rechazo, es frecuente pautar fármacos para la hipertensión arterial, para la prevención de infecciones, para el colesterol o ácido úrico elevados, etc., en función de las necesidades específicas que presente cada paciente. 

EL POSOPERATORIO

El período más importante en la evolución del trasplante lo constituyen las primeras semanas después de la cirugía. La complicación más frecuente es la ausencia de función inicial, durante los primeros días, que se debe al tiempo que el órgano ha pasado refrigerado y fuera del sistema sanguíneo, con lo que se produce daño agudo que necesita de varios días (hasta semanas) para recuperarse. Durante este período, el paciente suele seguir requiriendo diálisis hasta que el riñón empieza a funcionar de manera espontánea.

Otra complicación menos frecuente (pero más importante) es el episodio de rechazo agudo, que suele ser reversible con tratamiento. Y la complicación más grave en los primeros días o semanas es la trombosis de los vasos del riñón, que ocurre en menos del 5 % de casos, pero suele conducir a la pérdida del órgano y a la necesidad de su extirpación.

Otro tipo de complicaciones son las infecciones por virus o bacterias, que pueden ser graves y se relacionan con la intensidad del tratamiento antirrechazo recibido.

Todas estas complicaciones, sobre todo si se desarrollan asociadas, no solo marcan el pronóstico a corto plazo, sino el éxito futuro de funcionalidad del órgano y supervivencia de su receptor.

El desarrollo de enfermedades cardiovasculares, infecciones y tumores malignos marca el pronóstico del receptor de trasplante, y la aparición de un rechazo crónico progresivo, frecuente e inexorable resulta el factor más importante de mal pronóstico a largo plazo.

SEGUIMIENTO EN CONSULTAS

Tras recibir el alta del ingreso para trasplante (que se produce a los 7-10 días, si el riñón funciona adecuadamente desde el principio, y puede prolongarse más, si hay función retardada), el paciente debe acudir a revisión a la consulta de trasplante. La frecuencia de visitas es de 1-2 visitas a la semana durante las primeras semanas. Después será quincenal, mensual (el primer año) y, posteriormente, trimestral. En esas visitas se vigila el análisis de sangre y orina, la función del riñón y lo que el nefrólogo considere oportuno, según el caso.

PRONÓSTICO

La supervivencia del receptor de trasplante renal es elevada, sobre todo en el caso de pacientes jóvenes:

• Superior al 99 % al año.
• Superior al 95 % a los 5 años.
• Superior al 90 % a los 10 años.

Estos porcentajes disminuyen en receptores mayores de 65 años al 95 %, 90 % y 85 %, respectivamente. Sin embargo, hasta un 3-4 % de los riñones pierden su función cada año que pasa, con lo que la supervivencia del riñón funcionando es del 90 % al año, del 75 % a los 5 años y del 55 % a los 10 años.

Esto es variable según los donantes y receptores, con una supervivencia óptima de receptor e injerto en el caso de un trasplante de donante vivo joven y supervivencias algo peores para el receptor de edad avanzada, con enfermedades asociadas y que recibe un riñón de un donante también mayor. A pesar de estas peores perspectivas, las posibilidades de supervivencia y la calidad de vida son mejores que las obtenidas en diálisis.

La evaluación de los resultados del trasplante de órganos se ha centrado en la supervivencia del paciente y del riñón en los primeros años de su funcionamiento. Si bien esta supervivencia a corto plazo es importante, no constituye en modo alguno la esencia de lo que se persigue con el trasplante renal, que, por definición, intenta la rehabilitación a largo plazo del paciente con ERCA. El éxito de un trasplante debe medirse como función adecuada a largo plazo, ausencia de enfermedades asociadas relevantes, y rehabilitación personal y social.

Si bien la perspectiva de funcionamiento de un riñón a corto plazo ha mejorado mucho en las últimas décadas, la supervivencia a largo plazo no ha mejorado en la misma medida. Es imprescindible mejorar la adherencia de los pacientes a la medicación prescrita, y el cuidado exquisito en la consulta de las complicaciones asociadas y de los factores de riesgo cardiovascular (sobre todo el tabaquismo, la hipertensión arterial, la diabetes y el colesterol elevado) para mejorar el pronóstico a largo plazo. La detección precoz de las infecciones graves y los tumores malignos también son esenciales.

Cuando se pierde la función de un riñón trasplantado, el nefrólogo valorará en conjunto con el paciente las posibilidades de comenzar de nuevo el estudio para recibir un trasplante nuevo.