Nefrología

El momento ideal para iniciar el tratamiento sustitutivo renal (TSR) en el paciente con enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) sería aquel a partir del cual aparecerían complicaciones importantes si no se inicia ese tratamiento.

La diálisis es un tratamiento proporcionado cuando existe una ERCA irreversible, pero puede convertirse en desproporcionado por las propias condiciones físicas y psíquicas del paciente.

Es imposible establecer normas universalmente válidas, por lo que cada equipo debe emitir un juicio de conciencia particular en cada caso concreto.

Algunos principios básicos en el proceso de toma de decisión en relación con el inicio del TSR son:

a) Información médica del diagnóstico: se debe explicar de forma total y clara el diagnóstico, el pronóstico y las modalidades posibles de TSR y sus consecuencias.

b) Toma de decisiones compartidas entre paciente (o familiares) y equipo médico y de enfermería. Estas decisiones compartidas quedarán plasmadas con la firma del consentimiento informado o el rechazo al tratamiento. El paciente debe entender bien las consecuencias de la decisión adoptada. La explicación de las modalidades debe incluir los tipos de tratamientos dialíticos disponibles, una explicación sobre la posibilidad de no iniciar diálisis y seguir con tratamiento conservador hasta la muerte, la posibilidad de probar un tiempo limitado de diálisis y, por supuesto, la opción de suspender el tratamiento con diálisis y recibir asistencia médica hasta el fallecimiento.

c) Evaluación del pronóstico de la enfermedad renal, enfermedades asociadas a la ERC, expectativa de vida y soporte familiar.

d) Valorar minuciosamente los casos de pacientes con ERCA en los que el TSR solo aporta más sufrimiento y, por tanto, no está indicado: demencia grave e irreversible, situaciones de inconsciencia permanente, tumores con metástasis avanzadas, enfermedad terminal de otro órgano no trasplantable o, en general, enfermedades que impliquen muy mal pronóstico a corto plazo, incapacidades graves físicas y/o mentales con conducta incontrolable.

ELECCIÓN DE LA MODALIDAD DE TRATAMIENTO

Es necesario encontrar, en consenso con el paciente, la modalidad más apropiada de diálisis (hemodiálisis y diálisis peritoneal) y, dentro de cada modalidad, la pauta que proporcione la diálisis más adecuada.

Diálisis peritoneal

Desde el punto de vista médico, hay situaciones en las que el tratamiento con diálisis peritoneal puede implicar ventajas o desventajas para el paciente. Lo habitual en la práctica es que no existan factores médicos que, de manera categórica, determinen si la diálisis peritoneal es el tratamiento idóneo, sino que son el estilo de vida, la actitud y las posibilidades del paciente los determinantes esenciales para asignar uno u otro tipo de diálisis.

Las siguientes indicaciones y contraindicaciones pueden ayudar en la decisión:

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE LA DIÁLISIS PERITONEAL (DP)

OBSTÁCULOS PARA REALIZAR LA DIÁLISIS PERITONEAL (DP)

Son barreras que dificultan la realización de esta técnica dialítica pero sobre las que se pueden implementar estrategias para ser superadas:

• Obesidad mórbida
• Limitación grave de la capacidad respiratoria
• Enfermedad inflamatoria intestinal

La diálisis peritoneal requiere el acceso al peritoneo. Debido a que este acceso rompe las barreras normales de la piel y puesto que el paciente con ERC generalmente tiene bajas o deprimidas las defensas, las infecciones son relativamente comunes. Además, el líquido de diálisis peritoneal contiene glucosa, por lo que, si no se cuida la limpieza de la técnica, puede favorecer el crecimiento de gérmenes.

Las infecciones pueden ser localizadas, como en el sitio de salida del catéter o en la zona del túnel bajo la piel, o potencialmente más graves y dar lugar a peritonitis, lo cual requiere un cambio de la modalidad de TSR a hemodiálisis, al menos temporalmente.

La diálisis peritoneal a largo plazo puede provocar cambios en la membrana peritoneal, que se estropea y puede dejar de servir para hacer una buena diálisis.

Hemodiálisis

Una modalidad de hemodiálisis cada vez más utilizada es la hemodiafiltración, en la que se «limpian» grandes cantidades de sangre y se aportan grandes cantidades de líquidos de sustitución (de 60 a 90 litros por tratamiento), generados por la propia máquina (hemodiafiltración online).

Los efectos secundarios causados por la extracción de líquido en exceso y/o la eliminación de líquidos con demasiada rapidez incluyen la presión arterial baja, fatiga, mareos, dolores de pecho, calambres en las piernas, náuseas y dolores de cabeza. Estos efectos secundarios se pueden evitar o disminuir su gravedad, al limitar la ingesta de líquidos entre los tratamientos o aumentar la dosis de diálisis, por ejemplo, diálisis más frecuente o más prolongada.

El uso rutinario de anticoagulantes para evitar las complicaciones de la coagulación de la sangre en los tubos y el dializador ha mejorado los resultados. Ocasionalmente, los anticoagulantes producen sangrado descontrolado o reacciones alérgicas. En estos casos, la diálisis se hace sin la anticoagulación.

Las dificultades relacionadas con el acceso vascular representan uno de los principales problemas en las personas tratadas con hemodiálisis. La situación ideal para todos los pacientes sería la de tener un acceso vascular permanente y funcionante. El mejor acceso es la fístula arteriovenosa interna del miembro superior, principalmente en la muñeca del lado no dominante. Si no es posible la realización de la fístula, se planteará la colocación de una prótesis vascular de un plástico especial o, en último caso, la implantación de un catéter.

DECISIÓN DE NO DIÁLISIS: TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Sea por decisión médica debido a la situación clínica o por decisión del paciente, tras un proceso de información y debate con el equipo médico, puede que el paciente no se incorpore a un programa de TSR para realizar un tratamiento más conservador de la ERC, y de paso a un programa de cuidados paliativos.

Los cuidados paliativos requieren un trabajo en equipo que incluye la nefrología hospitalaria, el médico de atención primaria y el equipo de atención domiciliaria y paliativa.

Normalmente, el cuidado corre a cargo de un equipo multidisciplinar formado por un médico especialista en cuidados paliativos, enfermera y asistenta social, que se desplazarán al domicilio del paciente y valorarán las necesidades familiares y su frecuencia en cada caso. Pueden aportar medicación, realizar analíticas y aplicar tratamientos específicos, así como el soporte psicológico del enfermo y sus cuidadores, realizándoles entrenamientos específicos. Cuando ellos consideren oportuno, pueden organizar incluso de manera ambulatoria el ingreso en centros especializados para cuidados paliativos.

La atención al paciente con una ERC muy avanzada en domicilio va a necesitar la implicación de la familia, y especialmente de un cuidador primario que apoye el proceso, centralice los cuidados del paciente y se relacione con el equipo de asistencia.